ביטול הסדרי הבחירה: הרצוי והמצוי

עוד לא חלף זמן רב מאז פורסמו תקנות הסדרי הבחירה, וכבר מתגלה כי אחת מקופות החולים מפרה אותן. כך דיווחה לאחרונה העמותה לזכויות החולה בישראל. התקנות החדשות קובעות כי למטופלים יש זכות לבחור את נותן השירותים הרפואיים שלהם בניתוחים נוירוכירורגיים ללא כל הגבלה של הסדרי הבחירה. עם זאת, קופת החולים סירבה לאשר את הטיפול במרכז הרפואי שיבא שאינו כלול בהסדר הבחירה, והמטופל נאלץ לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות כדי לממש את זכויותיו.

במסגרת הרפורמה בהסדרי הבחירה שנכנסה לתוקף בספטמבר 2023, נדרשות קופות החולים  להרחיב את ההסדרים שלהן עם בתי החולים, כך שכל מבוטח שמקבל הפניה לטיפול יוכל לבחור בין ארבעה בתי חולים, למעט בתחומים שבהם למבוטחים אין הגבלה בבחירת בית החולים המטפל: הפריה חוץ גופית, שירותי אשפוז בבריאות הנפש, ניתוחי ילדים ונוירוכירורגיה.

על פי עיקרי הרפורמה, מעתה בכל טופס 17 יפורטו למבוטח כלל המוסדות הרפואיים שיש לו את הזכאות לבחור מביניהם – טופס 17 שקוף. בנוסף, כאמור, ארבעה תחומים יוחרגו מהסדרי הבחירה, כך שבהם למבוטחים תהיה אפשרות לפנות לכל בית חולים ציבורי כללי על מנת לקבלם: שירותי אשפוז בבריאות הנפש, ניתוחי נשים, נוירוכירורגיה וטיפולי הפריה חוץ-גופית. בארבעת תחומים אלה יוכל כל מטופל לבחור בכל בית חולים ציבורי בו יהיה מעוניין, כפי שקורה כיום בתחום האונקולוגיה והלידות.

כל מטופל יוכל לבחור בין ארבעה בתי חולים לפחות עבור כל הפניה, כאשר ישנן מספר חלופות אפשריות לסטנדרט מינימלי, כולל חלופה, שלפחות שתיים מהם יהיו מרכזי-על, כאשר אחד מהם קרוב אליו גיאוגרפית. כמו כן, לפחות שניים מתוך ארבעה בתי חולים יהיו קרובים אליו גיאוגרפית.

כיום אין באתרי הקופות את מלוא המידע כנדרש. למשל, אין פירוט של כל סוגי השירות בכל אחד מבתיה"ח בהסכם עם הקופה ואופן הפרסום לא מאפשר לגולש לאתר את כל בתיה"ח הנמצאים בהסכם ומספקים שירות פרטני

בעקבות המלחמה, ביקשו קופות החולים ממשרד הבריאות זמן נוסף להתארגן לרפורמה, היישום נדחה ל-1 בפברואר והוחלט כי במקום רשימת בתי החולים שמהם ניתן למטופל לבחור, שאמורה היתה להופיע על ההתחייבות, המידע יוצג באתרי קופות החולים. בינואר האחרון כבר נוסף לרפורמת "טופס 17 השקוף", תיקון שיידע את המבוטחים מי הם נותני השירותים העומדים לרשותם ועל זכותם לבחור מבין נותני השירותים גם בשלב מוקדם יותר מהמועד שבו הונפקה להם ההתחייבות.

הקופה החריגה ניתוח נוירוכירורגי מהסדרי הבחירה

קבילה ראשונה לנושא הסדרי הבחירה, שהוגשה בנובמבר האחרון לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, עסקה בשאלה האם ניתן להחריג ניתוח נוירוכירורגי שאינו מערב חדירה לדורה מהתקנות להסדרי הבחירה. הקבילה עוסקת בעניינו של מטופל שנזקק לניתוח עמוד שדרה צווארי בבית חולים שאינו בהסדרי הבחירה שלו. בקשתו של המטופל להתחייבות סורבה על ידי הקופה שבה הוא מבוטח, בנימוק שבית החולים שבו ביקש לעבור את הניתוח אינו כלול בהסדרי הבחירה של המחוז שאליו הוא משויך.

על פי פרסום של נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות, המטופל, בן 67, סובל מכאבי צוואר וראש, קושי בהליכה, חולשה ברגליים וביד ימין וכן תחושות נימול וזרמים ברגליים. הטיפול שקיבל לא הוביל להטבה משמעותית. הוא נבדק על ידי מומחה בנוירוכירורגיה ומנהל יחידת ניתוחי עמוד שדרה ב"שיבא", שהמליץ על ניתוח דקומפרסיה צווארית בגישה קדמית, קורפקטומיה 6C וקיבוע עם ברגים ופלטה. נקבע לו תור לניתוח, אך כאמור, פנייתו לקופת החולים סורבה והוא הגיש קבילה, באמצעות המרכז לזכויות המטופל של שיבא, וביקש התערבות דחופה של הנציבות.

המטופל טען כי לפי הסדרי הבחירה שפרסמה הקופה עם כניסת הרפורמה לתוקף ב-1.9.2023, ניתוחים נוירוכירורגיים הם חלק מהתחומים הרפואיים בהם נקבעה זכות המטופל לבחור היכן יבוצע הניתוח מתוך כל בתי החולים הציבוריים. לפיכך, מאחר שהניתוח המבוקש מבוצע על ידי מומחה בנוירוכירורגיה במחלקה נוירוכירורגית, הרי שנתונה לו הזכות לבחור בבית החולים שיבא לביצוע הניתוח.

הקופה טענה כי ניתוח עמוד שדרה שאינו מערב חדירה לדורה אינו ניתוח נוירוכירורגי ועל כן לא מוחרג מהסדרי הבחירה: "במקרה זה המטופל יכול לקבל התחייבות לניתוח בהתאם להסדרי הבחירה של המחוז"

המטופל טען בנוסף כי החרגת התחום "פרוצדורות נוירוכירורגיות" נמצאת בפרסומים ובמכתבים של קופת החולים ושל משרד הבריאות בנושא הסדרי בחירה ולא כוללת סייגים שבהם הקופה מנסה להיתלות. יתרה מכך, בית החולים שיבא טען כי במקרה דומה נתקבל אישור של קופת החולים לאחר התערבות הנציבות.

הקופה מצידה טענה כי ניתוח עמוד שדרה שאינו מערב חדירה לדורה אינו ניתוח נוירוכירורגי ועל כן לא מוחרג מהסדרי הבחירה. "במקרה זה המטופל יכול לקבל התחייבות לניתוח בהתאם להסדרי הבחירה של המחוז". עוד נטען, לגבי המקרה הקודם שעליו הצביע "שיבא", כי גם אז האישור ניתן כאישור כחריג בלבד ובכדי למנוע עיכוב בניתוח אך הובהר שעמדת הקופה נותרה בעינה.

בהתראה בטרם מתן עמדה, כתבה הנציבות כי אין חולק שהניתוח יבוצע על ידי מומחה בנוירוכירורגיה כפי שמבוצעים במקרים רבים ניתוחים בעמוד השדרה ובפרט במקרה של ניתוחים בעמוד שדרה צווארי.

הנציבות אף מצטטת מחוזר חוזר מינהל רפואה (41/93), ממאי 1993, על פיו "ניתוחי עמוד שדרה מתבצעים לפי אותו קוד, הן במחלקות לאורתופדיה והן במחלקות לנוירוכירורגיה וכן מצטטת את המומחה המטפל ב"שיבא", שכתב כי "ניתוחי עמוד שדרה מבוצעים ע"י מנתחי עמוד שדרה המגיעים לאחר התמחות באורתופדיה או נוירוכירורגיה. כל ניתוח המבוצע ע"י נוירוכירורג (כמוני) הינו ניתוח נוירוכירורגי, שבו המנתח משתמש בכישוריו לניתוחי עצבים ומיקרוכירורגיה. טענת הקופה להחרגת תחום עמוד השדרה מגוחכת ואינה עומדת בשום מבחן סבירות".

הנציבות סיכמה כי "נוכח מצבו המחמיר של המטופל, יש הצדקה רפואית להיענות לבקשה ולקיים את הניתוח כמתוכנן". בין השאר נכתב עוד כי הסדרי הבחירה כפי שפורסמו אינם כוללים סייגים להחרגת ניתוחים נוירוכירורגיים, ולשון הפרסומים של הסדרי הבחירה של הקופות, היא על כלל התחום של נוירוכירורגיה. "לאור זאת", נכתב בהתראה של הנציבות, "ניתוח המבוצע במחלקה נוירוכירורגית על ידי רופא נוירוכירורג נופל בהסדר הבחירה הפתוח, וזאת כל עוד לא פורסמה הסדרה אחרת או נרשם סייג ברור ומפורש בפרסומי הקופה, כנדרש בתקנות".

עוד נכתב כי אם הטיפול המבוקש לא יאושר, המטופל רשאי לפנות אל מנכ"ל משרד הבריאות ולבקשו להורות למוסד לביטוח לאומי לתת לו החזר כספי בעד ההוצאה הכספית הכרוכה באשפוז ובניתוח במימון עצמי. במכתב ההתראה שנשלח לקופה הוסבר שהקבילה מוצדקת וכי על הקופה להיעתר לבקשה כל עוד לא נקבעה הסדרה אחרת. בתגובה ביקשה קופת החולים להמשיך ולבחון את הנושא, אך אישרה את הבקשה של המטופל אל נוכח דחיפות הניתוח.

כל הסיבות הנכונות לביטול הסדרי הבחירה

בסיכום עבודת מטה לבחינת הסדרי בחירה בין קופות החולים לבתי החולים, שנערכה במשרד הבריאות ופורסמה במאי אשתקד, צוין כי ביטול הסדרי הבחירה יגרום לבתי החולים להתחרות על איכות השירות ולא רק על מחיר לקופות החולים. תחרות זו תגרום לקיצור זמני ההמתנה, לשיפור היעילות בבתי החולים, לחתירה להתמקצעות ולחיזוק היתרון היחסי, אשר בסופו של דבר יספקו למבוטח שירות איכותי יותר.  "ברגע שהקופה אישרה את הצורך לבצע פרוצדורה בבית חולים – אין לקופה (למעט במקרים חריגים מאוד) יתרון וערך מוסף רפואי בבחירת בית החולים", צוין בדו"ח המטה.

בנוסף, הגבלת הבחירה בהתאם לאזור גאוגרפי מגנה על בתי החולים הקטנים והפריפריאליים שהם חלק מהתשתית הלאומית לבריאות, מעודדת פיתוח שירותים באזורים אלה ומונעת ריכוז יתר של קבלת השירותים בבתי החולים הגדולים שבמרכז.

מטופלים שרוצים לבחור את המוסד או את הרופא המטפל, בחרו עד כה לפנות למערכת הפרטית המאפשרת זאת. מתן אפשרויות בחירה מוגברות של המוסדות הרפואיים גם בתוך המערכת הציבורית מאפשר לנצל באופן יעיל יותר את ההיצע הקיים במערכת הציבורית

זאת ועוד, פתיחת הסדרי הבחירה יכולה לתרום לקיצור תורים לניתוחים באמצעות הגדלת ניצולת חדרי ניתוח ויכולת משופרת לשימור כוח אדם במערכת הציבורית ולשיפור עמידתן של קופות החולים בדרישות החוק לעניין זמן סביר למתן השירות.

חופש הבחירה בין בתי החולים, בד בבד עם תעריפים ריאליים, צוין בסיכום עבודת המטה במשרד הבריאות, יעודדו תחרות שתתמקד באיכות הטיפול והשירות ובזמינות שירותים, ת וך התמקדות בשביעות רצון המבוטח מהטיפול והשירות. זאת, בדומה לתחרות העזה המתקיימת כיום על שירותי הקהילה בין קופות החולים, ביניהן המבוטח יכול לבחור ולעבור לקופה על פי בחירתו. תחרות זו תביא אף היא לשיפור העמידה בדרישות החוק לעניין זמן סביר ואיכות סבירה.

ביטול הסדרי הבחירה תורם גם לחיזוק המערכת הציבורית על פני המערכת הפרטית – מטופלים רבים הרוצים לבחור את המוסד או את הרופא המטפל, בחרו עד כה לפנות למערכת הפרטית המאפשרת זאת. מתן אפשרויות בחירה מוגברות של המוסדות הרפואיים גם בתוך המערכת הציבורית מאפשר לנצל באופן יעיל יותר את ההיצע הקיים במערכת הציבורית ומחזק את יכולתה של המערכת הציבורית להתחרות על משאבים, לספק שירותים שבעבר הוסטו למערכת הפרטית, לצמצם החצנות שליליות של המערכת הפרטית על המערכת הציבורית וכן לצמצם את ההוצאה הפרטית על בריאות.

מתן אוטונומיה למטופלים בחופש הבחירה עשוי להביא לאופטימיזציה של הטיפול עבור המבוטח הספציפי כיוון שלמבוטחים ניתנת אפשרות חופשית לבחור בהתאם להעדפותיהם בין שיקולי זמן, מרחק ואיכות. מטופלים מסוימים יבחרו להמתין זמן רב יותר לקבלת שירות בבתי החולים הגדולים לעומת אחרים שיעדיפו להמתין זמן קצר יותר ולקבל טיפול בבתי חולים קטנים או בתי חולים בפריפריה.

בנוסף, פתיחת הסדרי הבחירה עשויה לשפר את איכות השירות אותו מקבלים מבוטחים הגרים באזור גיאוגרפי עם היצע שירותים נמוך ובכך לצמצם את אי-השוויון בין מבוטחים שונים, ולאפשר מתן השירות במרחק, באיכות ובזמן סבירים.

ולבסוף, פתיחת הסדרי הבחירה צפויה לחזק בקרב בתי החולים את הרצון לפתח ייחודיות בדמות מרכזי מצוינות ומומחיות בתחומים מסוימים.

אתגר לקופות החולים

טרם אישור הרפורמה, קופות החולים התנגדו לביטול הסדרי הבחירה וטענו שאלה מאפשרים להן לנהל את הביקושים לשירותים ולבצע אופטימיזציה של העלויות. לטענתן, פתיחת הסדרי הבחירה תוביל לגידול בכמות הפעולות הרפואיות המבוצעות, לייקור עלותן כתוצאה מפגיעה בכושר המיקוח ולהסטת שירותים מהקהילה למערכת האשפוז בשל הרחבת הפעילות במרכזים החזקים על חשבון פעילות בקהילה.

עוד טענו הקופות כי הדבר ישחק את כוח הקופות במשא ומתן מול בתי החולים, יגרום להגברת התחרות על רופאים במערך האשפוז, שתוביל לעלייה בשכר הרופאים וכי נהירת מבוטחים לבתי חולים גדולים תעצים את המחסור בכוח אדם בקהילה ותשפיע לרעה גם על כמות הניתוחים שתבוצע בפריפריה.

ביטול הסדרי בחירה, לטענת הקופות, ייצור גידול בביקושים כיוון שבתי החולים יבחרו להעניק את שירותי הרפואה היועצת, המתקיימת כיום בקהילה במרפאות החוץ ללא עלות, כדי למשוך את המבוטחים לבצע את הניתוח בבית החולים

נימוק נוסף להתנגדות היה שטיב הסדר הבחירה מהווה רכיב בתחרות בין הקופות, וביטול הסדר הבחירה יפגע בתחרותיות בנושא זה. בנוסף טענו כי בשל ביטול הסדרי בחירה ייווצר גידול בביקושים כיוון שבתי החולים יבחרו להעניק את שירותי הרפואה היועצת, המתקיימת כיום בקהילה במרפאות החוץ ללא עלות, כדי למשוך את המבוטחים לבצע את הניתוח בבית החולים.

קופת חולים כללית טענה כי ביטול הסדרי הבחירה יביא לירידה בפעילות בבתי החולים שלה, תוך כדי שהיא ממשיכה לממן את הפעילות וכי בתי החולים שלה לא יוכלו להתחרות בתנאים שווים במול בתי החולים האחרים בשל פערי תקצוב היסטוריים.

הקופות הציעו לאזן את פתיחת הסדרי הבחירה במספר דרכים, חלקן כלכלי, דוגמת תוספת תקציבית; תנאי כי אם יהיה פער של 10% במחיר בין בית חולים אחד לאחר, תוכל הקופה לחייב את המבוטח להגיע לבית החולים הזול מביניהם; ביטול או התאמות ברצפות הקאפ וחובת עדכון התעריפים טרם פתיחת הסדרי הבחירה.

הקופות ביקשו להחריג חלק מהפעילויות כדי להגן על תשתיות שלהן, כמו מכונים, או בתי חולים פרטיים או ציבוריים שבבעלותן וכן לפתח כלי מדידה שישפרו את יכולת המבוטח להעריך את האיכות הקלינית של המוסד; לנהל את רצף הטיפול תוך הגדרה קונקרטית של המונח "רצף טיפולי" בהקשר הרלוונטי; ולדאוג לבקרה ואסדרה בדרישות החיוב של בתי החולים.

כחלופה לפתיחת הסדרי בחירה הציעו הקופות לבחון פתיחת הסדרי בחירה בתוך אזור מוגבל, עם מבחן תמיכה לשיפור והרחבת הסדרי בחירה, פתיחה של תחומים מסוימים בדומה לאונקולוגיה, ופרסום זמני המתנה של בתי החולים.

בשבוע שעבר, במאמץ לשפר את תקנות הסדרי בחירה, נפגשו שר הבריאות אוריאל בוסו ובכירי משרדו עם המנכ"לים של ארבע קופות החולים וקיבלו מהם עדכון על יישום הרפורמה. המנכ"לים הציגו בפני השר את המסקנות הראשוניות שעלו לאחר שהרפורמה יצאה לפועל ואת הצעדים שהן נוקטות לשיפור הטיפול ואיכות השירות על רקע המתווה ההיסטורי להסדרת תקציבי קופות החולים.

פרסום לקוי של הסדרי הבחירה

האגודה לזכויות החולה הסבה בדצמבר האחרון את תשומת לב ועדת הבריאות בכנסת לשינויים נוספים הנדרשים בתקנות, כולל העדר שקיפות ואפליה של מטופלים שאינם דיגיטליים, בביטול החובה להציג את מלוא ההסדרים בטופס 17.

כך, בין שאר ההסתייגויות, טען יו"ר האגודה שמוליק בן יעקב כי קיים "פרסום לקוי של הסדרי הבחירה – קופות החולים לא עומדות בדרישות התקנות כמפורט בסעיף 2 לתקנות ואין באתרי הקופות את מלוא המידע כנדרש". למשל, אין פירוט של כל סוגי השירות שניתן לקבל בכל אחד מבתי החולים בהסכם עם הקופה ואופן הפרסום לא מאפשר לגולש לאתר את כל בתי החולים הנמצאים בהסכם ומספקים שירות פרטני שהגולש מחפש.

עוד נכתב כי אין כל אפשרות לקבל במקום אחד רשימה מלאה של מחלקות ומוסדות לשיקום העומדים לרשות מבוטחי הקופות ורק מי שמכיר היטב את השירות הקיים בכל אחד מבתי החולים (יודע באיזה מבתי החולים הכלליים יש מחלקות שיקום, היכן יש שיקום ילדים, שיקום מבוגרים, שיקום גריאטרי או שיקום מונשמים), יכול למצוא את המידע.

בהתייחסות לאפליה דיגיטלית נכתב כי יש לחייב את הקופות לפרסם את רשימת כל הספקים הכלולים בהסדר הבחירה לכל שירות שבגינו מופק טופס 17 כחלק מהטופס. זאת, בין השאר, כיוון ש"אוכלוסיות רבות, ממדרג סוציואקונומי נמוך, חרדים ומבוגרים, מתקשות לגלוש באינטרנט ולאתר את המידע ולכן קיימת חשיבות רבה שהמידע יעמוד לנגד עיני המטופל מבלי לחייב אותו לבצע פעולה חיפוש וגלישה באתר האינטרנט של הקופה כדי לאתר את המוסדות בהסכם הרלבנטי למקום מגוריו".

בהמשך לכך, בדיון שנערך בשבוע שעבר בוועדת הבריאות של הכנסת בנושא התקנות ליישום הרפורמה, קרא יו"ר הוועדה ח"כ משריקי למשרד הבריאות לחייב הוספת רשימה של המוסדות אליהם יכול המטופל לפנות על גבי טופס ההפניה שהוא מקבל מהרופא וכן את כל דרכי ההתקשרות עם כל אחד מהם, זאת במטרה להקל על אוכלוסיות לא דיגיטליות. בנוסף קרא למשרד לאפשר בעתיד התחייבות (טופס 17) פתוחה למספר ספקים.

יו"ר ועדת הבריאות ביקש בנוסף ממשרד הבריאות ומקופות החולים כי ייצאו במסע הסברה בסמוך לכניסת התקנות לתוקף, על מנת להפיץ למבוטחי הקופות את השינוי בתקנות וליידע אותם באמצעים שונים (הודעות סמס וכו') על אודותיו. משריקי אף ביקש מהמשרד לאסוף נתונים מקופות החולים אודות שביעות רצון המבוטחים מהרפורמה ואופן יישומה בקופות ולדווח לוועדה בעוד ארבעה חודשים.