עייפות חריגה של מנתח בכיר ב"שיבא" גרמה למותו של המטופל

דו"ח חקירה של ועדה במשרד הבריאות מצא כי טעות חריגה שנגרמה בשל עייפותו של מנתח בכיר במחלקה לניתוחי חזה במרכז הרפואי שיבא גרמה למות מטופל לפני שלוש שנים. כך דיווח אתמול (ב') רן רזניק בישראל היום.

על פי הדיווח, מותו של שמואל זקס ז"ל, שהיה בן 68 במותו, ביולי 2020, נגרם בשל עייפות חריגה של המנתח שהיה מותש מעומס ניתוחים ובמצב של עייפות מנטלית ופיזית קיצונית. בניתוח, שנועד להסרת אונת ריאה, אירעה תקלה חריגה, קשה ונדירה ביותר - חתך באמצעות אקדח סיכות בעורק הראשי בגופו של המטופל.

הוועדה שבדקה את המקרה קראה למשרד הבריאות, לראשונה, להחיל על רופאים מנתחים בישראל נורמות עבודה דומות לאלו של טייסים בכל הנוגע לעומס עבודה ושעות שינה. הכתב מציין כי למרות שדו"ח החקירה הוגש בנובמבר 2022 לנציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, ד"ר בועז לב, לא יצאו עדיין הנחיות חדשות בנושא.

המטופל אושפז לניתוח כריתה לאחר שאובחנה אצלו מחלה ממארת באונה השמאלית של הריאה. את הניתוח ביצע מנתח בכיר במחלקת ניתוחי החזה ב"שיבא", מנתח המשתמש בטכניקה ניתוחית שבמועד הניתוח הוא היה היחיד בישראל המיומן בה, כדרך ניתוח מובילה במחלקתו. על המחלקה נאמר כי היא מחלקה בה מבוצעים כ-600 ניתוחים בשנה למבוגרים, ילדים ותינוקות ונחשבת למחלקה המובילה והטובה ביותר בתחום ניתוחי החזה בישראל, מחלקה שבה שיעורי התמותה נמוכים מאוד גם בקנה מידה עולמי ומבוצעים בה הניתוחים המורכבים והמסובכים ביותר בתחום בארץ.

הרופאים לא הצליחו להבין מה קרה

תיאור המקרה כפי שמביא אותו הכתב הוא כדלקמן: הניתוח בוצע על ידי רופא בכיר במחלקה ורופאה מתמחה, והיה הניתוח השלישי באותו יום של צוות המנתחים. הניתוח החל ב-18:40 והסתיים ב-22:16 במסגרת ניתוחי הססיות שמתקיימים בכל בתי החולים בארץ, במסגרתם מקבל הצוות הרפואי והסיעודי תוספת תשלום עבור פרוצדורות המתקיימות מעבר לשעות העבודה הרגילות.

הניתוח בוצע בשיטה הטורקוסקופית ובמהלכו התגלה דימום משמעותי ולא שגרתי. האחות הבכירה נערכה לעבור לניתוח פתוח, אבל המנתח האחראי העיד שהצליח להשתלט על הדימום וכי כבר "לא נראה כל דבר חריג בשדה הניתוח".

המטופל הועבר להתאוששות כשהוא במצב קשה, מונשם ומורדם. מצבו הלך והחמיר והוא נפטר כעבור יומיים במחלקה לטיפול נמרץ נשימתי, מבלי שהרופאים הצליחו להבין או לאבחן את מה שקרה. הטעות התגלתה רק בנתיחה לאחר המוות שבוצעה במכון הפתולוגי המשפטי של משרד הבריאות.

עומס בלתי סביר על כתפיו של המנתח

ועדת הבדיקה ציינה כי הניתוח היה "מורכב מעצם מהותו ומוגדר על ידי מנתחי חזה מיומנים כהליך כריתת האונה המורכב ביותר מבין כל ניתוחי כריתת האונות הקיימים" וכי "בעדות בני המשפחה הושם דגש שהרופא המנתח נראה להם עייף בעת צאתו מהניתוח הקודם וכי הם שאלו אותו האם אין מקום לדחות את הניתוח למועד אחר".

עוד ציין הכתב כי "המנתח העיד בפני הוועדה שאינו זוכר עייפות חריגה ביום זה ומשכך ועל מנת שלא לפגוע במטופל, שכבר היה בצום והתכונן נפשית לניתוח, המשיך כמתוכנן". עם זאת, המנתח ציין כי העומס המוטל עליו כשחקן מרכזי האוחז במושכות במרכז גדול כמו 'שיבא' הוא חריג ועל פי עדותו הנטל המוטל עליו בתפקידו בוודאי מוביל לעייפות מצטברת".

הוועדה קבעה כי הרופא הבכיר "חזר והדגיש שהעומס המוטל עליו כמנתח הוא גדול מאוד ונהיר לכל שעבודה מחזורית במתכונת זו מהווה פתח לצרות שעשויות להתרחש גם בידיים המיומנות ביותר". מחברי הדו"ח ציינו כי בהינתן שהוא היה הרופא המנתח היחיד בטכניקה הייחודית, הרי שכל הניתוחים שבוצעו במתכונת זו בוצעו על ידו, מצב שיצר עומס בלתי סביר על כתפיו".

הוועדה הוסיפה והדגישה כי הטעות "מהווה ליקוי מאורות של הרופא המנתח, שסיבותיו לא נהירות לצוות המנתח ולחברי הוועדה, ובהינתן שהרופא המנתח הוא עתיר ניסיון שניתח מאות מקרים באותה טכניקה, הרי שאין מדובר בחוסר מקצועיות". לכן, "הגורם האפשרי היחיד לחוסר ההתמצאות הרגעית במרחב הניתוחי הוא העייפות הקיצונית בה לקה". הוועדה גם הדגישה שמבין כל חברי הצוות המטפל, "אין מי שמצר על האירוע הטרגי יותר מהרופא המנתח הבכיר".

עוד הדגישו מחברי הדו"ח את עניין העומס כסיבה המרכזית: "כאשר יום העבודה של מנתח בכיר מתחיל בשעות הבוקר המוקדמות ומסתיים בשעות הלילה המאוחרות כבשגרה, וזאת כאשר כל האחריות, הפיזית והמנטלית, מונחת על כתפיו, הרי שזוהי, להערכתנו, בבחינת פרצה הקוראת לגנב, קרי פתח להתרחשותן של תקלות", וכן כי "שיבוץ הניתוח המורכב כאחרון באותו ערב היה "מוטעה מיסודו".

המלצות הוועדה

הוועדה הגיעה למסקנה כי על הנהלת בית החולים לבדוק, לפקח ולבקר את עומס הניתוחים במחלקות, ודאי במחלקות הכירורגיות הקטנות יותר, כמו ניתוחי חזה או כירורגיית כלי דם, בהם מועסקים פחות רופאים מהמחלקות הכלליות. היא המליצה לערוך תכנית ניתוחית שבה יבוצעו ההליכים הניתוחיים המורכבים יותר בשעות המוקדמות של יום העבודה וכי "בנסיבות בהן התדרדר באורח בלתי צפוי החולה בסמוך מאוד למועד הניתוח, יש מקום שהמנתח ישהה פיזית בין כתלי בית החולים ויסייע באורח פעיל בטיפול בחולה".

מבית החולים שיבא נמסר בתגובה לממצאי החקירה של משרד הבריאות: "ועדת הבדיקה של משרד הבריאות ציינה לאורך כל הדרך את מצוינות מחלקת כירורגיית חזה ב'שיבא' ואת הסטנדרטים הגבוהים שהיא עומדת בהם. המקרה, שאירע לפני כשלוש שנים, הוא חריג ביותר. מאז נקט המרכז הרפואי שיבא שורת צעדים על מנת להבטיח כי מקרים מסוג זה לא יישנו. זאת ועוד, המלצות הוועדה אומצו. המרכז הרפואי שיבא פועל כל העת מול כלל הגורמים הרלוונטיים בשקיפות מלאה, כפי שהוא נוהג תמיד. אנו משתתפים בצערה של המשפחה".

ממשרד הבריאות נמסר: "דו"ח הוועדה הועבר למשפחה לפני כשמונה חודשים... מדובר במקרה טרגי, חריג ביותר, שנבדק באופן יסודי על ידי ועדה שמונתה על ידי נציב הקבילות. משרד הבריאות ממשיך בבירור האירוע ותהליך הסקת המסקנות המתבקשות בעקבות ממצאי הוועדה והנציבות מקיימת שיחות והתייעצויות עם גורמי המקצוע והגורמים המעורבים באירוע ותגבש את המלצותיה בהתאם".