חשיבה רפואית - מה שלא מלמדים בבתי הספר לרפואה

לפני שנים רבות, בהיותי סטודנט לרפואה, נדרשנו חבריי ואני להתכונן לבחינה הגדולה שנערכת אחרי שלושה חודשים במחלקה הפנימית. רוב השיחות בינינו נשמעו כך:

- "באיזה עמוד אתה ב'הריסון'?"
"עמוד 54".
- "כמה עוד נשארו לך"?
"1,650 עמודים!".

"הריסון" הוא הספר Harrison's Principles of Internal Medicine – ספר הלימוד הבסיסי ברפואה פנימית. נפח הידע שניסינו לזכור היה בלתי נתפש ובלתי אפשרי כמעט, בעיקר בשל הצורך לזכור ולשנן פרטי פרטים. את הבחינה צלחנו, כנראה, משום שגם הבוחנים עצמם לא היו בקיאים באלפי העמודים של הספר. ואולם, במקרים שבהם עמדנו ליד מיטתו של חולה ונשאלנו שאלות על ידי הפרופסור, אוי למי שלא יכול היה לענות כראוי.

יום אחד, לאחר שקראתי פרק על מחלות לב לא-שכיחות, ביקש ממני פרופ' מרסל אליקים, המורה האגדי והפנימאי המפורסם, להאזין לליבו של אחד החולים ולומר מה אני שומע. הנחתי את המסכת (סטטוסקופ) על חזה החולה, האזנתי וביקשתי מהחולה לשנות תנוחה, כפי שלמדנו. ברגע שהמאושפז שינה תנוחה, לא שמעתי את קולות הלב. "מיקסומה של הלב", זרקתי לחלל החדר את האבחנה – גידול נדיר בלב עצמו, שיכול לגרום לשינוי בהאזנה ללב בעת בדיקה – שאת תיאורה קראתי בספר פחות מ-24 שעות קודם לכן.

פרופ' אליקים לא הכפיש אותי, לא בז לאבחנה המוזרה, אלא הוציא באיטיות את הסטטוסקופ שלו מכיס החלוק, הניח אותו בכל נקודות ההאזנה הנדרשות, סובב את החולה על צידו והחזירו לשכיבה פרקדן, ואמר: "הבחור צודק!". היה זה רגע מכונן עבורי, שלא אשכח לעולם.

ביה"ס  לרפואה הכשיר אותנו להפוך את דפי ספר הרפואה הפנימית לכדי אבחנה. הוא לא הכשיר אותנו למפגשים הראשונים עם אדם המגיע למלר"ד, לא הסביר לנו שלעתים המטופל לא יקבל תרופה "שאיננה בסל". גם את דרך החשיבה של יחידי הסגולה מקרב הסגל הבכיר לא למדנו

בית הספר לרפואה הכשיר אותנו להפוך את דפי ספר הרפואה הפנימית לכדי אבחנה, שאותה ניישם בעוד שנה במחלקה לרפואה דחופה. הוא לא הכשיר אותנו למפגשים הראשונים עם אדם סובל המגיע למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד, מה שפעם נקרא חדר מיון); לא הסביר לנו שלעתים, בשל מצוקה כספית, המטופל לא יקבל תרופה "שאיננה בסל"; גם את דרך החשיבה של יחידי הסגולה מקרב הסגל הבכיר לא למדנו.

"חשיבה רפואית" היא פרק חשוב בחינוך הרפואי, אך הוא מוזנח משום שהמורים הוותיקים לא הוכנו בעצמם כראוי ללמד את הנושא, וגם משום שההכנה לחשיבה אינה מקבלת את המקום הראוי לה, בניגוד להפעלה רפלקסיבית של אבחנות.

בשבועון "הניו-יורקר", המקדיש מקום נרחב למאמרי דעה רפואיים, הופיע בגיליון של 9 במארס מאמרו של רופא אמריקאי בשם ריקרדו נוילה, המתמחה בהבנת סיפוריהם של חולים ובפיענוחם תוך חשיבה בונה ומסודרת. אותו רופא נזכר בחוויותיו הראשונות כרופא במלר"ד, כיצד פגש חולים שמעולם לא ראו רופא, למרות שבבירור סבלו מסוכרת, או כאלה שחולים במחלה שאינה רשומה בספר, מחלת ההזנחה, העוני והבערות. בראשית דרכו, כתב הרופא, הוא פעל כאוטומט, יורה את האבחנה הראשונה שעלתה במוחו מיד כשהמטופל מתחיל לגולל את תלונותיו.

איך רופאים חושבים? ג'רום גרופמן, רופא וחוקר רב ניסיון, הציג לעמיתיו את השאלה הזו. הם השיבו: "מה זאת אומרת? אנחנו חושבים!". גרופמן חיבר ספר שהפך במהרה לרב מכר, "רופאים – איך הם חושבים" (ראה אור בהוצאת מטר, מאנגלית: אודי תגרי), וכמה מהפרקים בו מראים כי במקרים רבים לא נעשית חשיבה של ממש אלא רק היצמדות למוכר ולידוע, ללא מעוף ולעתים על סמך התרשמות של רופא קודם.

חשיבה רפואית, כפי שהיא נלמדת במקומות המעטים שטורחים ללמד אותה, מנסה ליצור מודל שיאפשר להגיע בזמן קצר יותר לאבחנה נכונה. הצעד הראשון הוא לא להפריע לחולה לספר את סיפורו ולא לזרז אותו בשאלות מנחות (שהן לרוב תוצאה של אבחנה שכבר התגבשה בראשו של הרופא, עוד לפני שהחולה סיים את תיאור תחושותיו). לפי החשיבה הרפואית, רופאים צריכים לבדוק את המטופלים על פי סדר מסוים, להניח הנחות ולשלול אותן, ולא לעשות מה שאני עשיתי מול פרופ' אליקים, כשקבעתי אבחנה נדירה ובמקרה צדקתי.

בין היתר, נבחנו שיטות שונות לתמיכה בהחלטות רפואיות: השוואה למקרים קודמים, שימוש בבינה מלאכותית והצגת אפשרויות אבחנה נוספות, אך אלו לא התקבלו באהדה בקרב הרופאים. המחקר בתחום מתרחב והולך, בהשפעת תשומת הלב המוגברת לצורך במניעת טעויות, למצבם הפיזי והנפשי של רופאים, להשפעת עומס העבודה הרב על קבלת ההחלטות ועוד. ואולם בלימודי הרפואה, השלב שבו מחנכים את הרופאים לעתיד, הנושא עדיין מוזנח.

במחקר של הטכניון נמצא כי אחיות שואבות מידע מתוך התבוננות בחולה ובנתונים הנרשמים, ומגיעות לאבחנה בתוך זמן קצר. לעומתן, הרופאות/ים עוברים בדרך לאבחנה שלבים רבים, שנשענים על הידע מביה"ס לרפואה, החידושים האחרונים שעליהם קראו, ורק בסוף על הנתונים של החולה שלפניהם

במחקר שנערך בעבר בטכניון, הציג החוקר יהודה בדיחי ז"ל לקהל של רופאות ואחיות (וגם רופאים ואחים) רישום רפואי של חולה שהגיע ליחידה לטיפול נמרץ. הרישום כלל את נתוני מערכת הניטור הפיזיולוגי ואירועים הדורשים התערבות דחופה. הנשאלים נדרשו "לחשוב בקול רם" בדרכם לפתרון ולומר מהי לדעתם הבעיה אצל החולה, מה הם היו עושים, אילו הנחיות הם היו נותנים.

הדברים שאמרו המשתתפים תומללו ותועדו, ועברו ניתוח לשוני מדוקדק שמטרתו לעמוד על אופי ושלבי החשיבה של הדוברים. כך נמצא למשל, כי אחיות שואבות את המידע מתוך התבוננות בחולה ובנתונים הנרשמים, ומגיעות לאבחנה בתוך זמן קצר. לעומתן, הרופאות/ים עברו דרך מיוסרת של שלבים רבים בדרך לאבחנה, שנשענה על הידע שקיבלו בבית הספר לרפואה, החידושים האחרונים שעליהם קראו לאחרונה, ורק בסוף על הנתונים של החולה שלפניהם.

את דרך המחשבה האנליטית המתבוננת בפרטים ומסיקה מסקנות בלתי צפויות מול חידות מורכבות הראו לנו הבלשים הספרותיים שרלוק הולמס, ז'ול מגרה, אוגוסט דופן ואחרים, גיבורי סדרות פשע המחפשים אחר רוצח סדרתי. הרופא כיום עומד בפני חידות מורכבות הרבה יותר, מול סימנים ברורים שהוא עלול להחמיץ. לא פלא, אפוא, כי באחד מסיפורי הולמס ("עניין של זהות") מטיח הבלש בעוזרו, הרופא ד"ר ווטסון: "לא ידעת היכן להסתכל ולכן החמצת את כל הפרטים החשובים. הם לא מוחבאים, רק שלא שמים לב אליהם".

הכותב הוא רופא "הדסה עין כרם" בעבר. כיום גימלאי ומתנדב בבית החולים