מה מסתתר מאחורי הידיעה "נתגלו ליקויים ביחידת ההפריה באסותא רמת החייל", שפורסמה אתמול (ד') ב"דוקטורס אונלי", לפיה התקלות נתגלו בעקבות בקרה שנערכה על ידי משרד הבריאות ביחידת ההפריה בבית החולים אסותא ברמת החייל?
האם מספר בקרים מקצועיים הגיעו ליחידה בשעת בוקר מוקדמת כדי לצפות בהגעת העובדים לעבודה? האם בחנו היכן החליפו בגדים והאם נקטו במכלול פעולות היגיינה פשוטות? האם שוחחו עם האחיות והאחים והאם אלה נשאלו שאלות בארבע עיניים, איך יחסי העבודה ביחידה הזו? מה את/ה חושבים על מנהל המחלקה – האם הוא מתייחס יפה אליכם? האם יש מספיק ציוד? והמשכורת? והאווירה במחלקה? היכן אתם אוכלים וכמה הפסקות יש?
האם הבקרים בדקו בנוסף את שיעור ההֵיעדרויות מהעבודה ואת מידת שביעות הרצון? את מספר המשמרות – בבוקר, בערב ובלילה? האם העירו בעת התצפית הערות והצביעו, כמומחי תוכן רציניים, על כשל כזה או אחר וחלקו מנסיונם הרב עם העובדים ועם מנהל היחידה? האם בתום התצפית דנו עם מנהל המרפאה ומנהל בית החולים על ממצאיהם?
פרסום ממצאים ללא מידע מי היו הבודקים ומהי המיומנות שלהם, כמה זמן היו באתר שנבדק ומה הראו שאלוני תרבות הבטיחות, המשמשים כמדד רגיש לתקלות עתידיות - פרסום כזה אינו נאות ואינו תורם למניעת התקלה הבאה
אני קורא על הליקויים שנמצאו ב"אסותא" ואני שואל את עצמי: האומנם אלה הליקויים שנמצאו והם הם הגורמים לתקלה או שמא, הבַקרים, שלעולם לא נדע מהי הכשרתם ומהו תחום המומחיות שלהם, מאחר שאין צורך - בבואם לגלות ליקויים - בשקיפות כלל ועיקר, מתנהלים כשוטרי התנועה הממתינים לנהג בכביש ריק בשבת בבוקר כדי להביא את מִנְחת הדו"חות למפקד, או כמו הרס"ר במחנה טירונים המחפש אבק בקנה הרובה, – הוא הרי תמיד ימצא.
בפקולטה להנדסה, תעשיה וניהול בטכניון, פותח שאלון מנחה לסטודנטים האמורים לתאר את דרגת הבטיחות במחלקה רפואית. השאלון הוביל את התצפיתן לשים לב לפרטי-פרטים, שלכאורה לא נראים חשובים: מה חושבת האחות הצעירה על האחות הראשית? את מי היא שואלת כאשר איננה בטוחה בפעולה מסוימת? האם חלה הסחת דעת בעת משמרת רגילה? מהו סדר משמרות העבודה (בוקר, ערב, לילה, כפי שמומלץ או שמא אקראי בהתאם לצרכים)? דרגת הבטיחות גם נבחנת בבדיקת כל מכשיר רפואי והאם קיים ידע מתאים להפעלתו. כמו כן, מנתחים את התאמת התאורה, הטמפרטורה בחדר, נוחות כסאות הישיבה והצבת המחשבים.
הבקרים, שמקצועם לבקר ולנתח עמדות ותהליכי עבודה, נעזרים, במקרה הנכון והטוב, במומחה תוכן, מנתח בכיר, אחות ותיקה או גימלאי המוכן להקדיש מזמנו. לאחר מכן מתקבלת תמונה ברורה למדי של "תרבות הבטיחות" - האם הצוות חש באחריות לבטיחות וחש שההנהלה מקשיבה לעובדים ומתקנת עצמה, או שבעיקר יש לחץ לייצר תפוקה על חשבון איכות?
הדו"ח שהוכן רק לאחר תקלה - שזו תקלה קשה בפני עצמה - עוסק ברישום לא תקין, בפתיחת חדר ניתוח ללא אישור, בהיעדר תיעוד של בקרה כפולה על ידי שני אמבריולוגים (פעולה המבוססת על הפרעה והסחת דעת של מומחה אחד הנאלץ להסיח דעתו של מומחה שני, הנוטה להסכים), ובעצם בודק כל מה שניתן לבדוק בעזרת תיעוד, אבל לא בהסתמך על חקירת עומק.
כיום מתחילה להפציע דרך נוספת לביקורת ולהפחתת הסיכוי תקלות. מדובר בבדיקה לעומק של הצלחות ובהערכת עמדת עבודה או מחלקה שלא אירעו בהן תקלות, שהעובדים בהן מרוצים, ולכן אולי כדאי ללמוד מכך
מה שנמצא בבקרה כזו הוא שטחי ובעיקר אינו תואם למציאות הידועה לעובדים. פרסום הממצאים ללא מידע מי היו הבודקים ומהי המיומנות שלהם, כמה זמן היו באתר שנבדק ומה הראו שאלוני תרבות הבטיחות, המשמשים כמדד רגיש לכך שבמקום עלולים להתגלות תקלות - פרסום כזה אינו נאות ואינו תורם למניעת התקלה הבאה.
כיום מתחילה להפציע דרך נוספת לביקורת ולהפחתת הסיכוי תקלות. מדובר בבדיקה לעומק של הצלחות ובהערכת עמדת עבודה או מחלקה שלא אירעו בהן תקלות, שהעובדים בהן מרוצים, ולכן אולי כדאי ללמוד מכך.
במערכת הבריאות שבה פעלתי, לצערי מנפיקים הנחיות ואחר כך שוכחים מהן עד לתקלה הבאה. כך, חוקרים את התקלה בחוכמה שלאחר מעשה וכדי, קודם כל, למצוא אשם. כך גם הבודקים מוצאים סטיות נוראות נוספות, כמו אבק במכונת ההרדמה או אי מילוי ההנחיות הבלתי אפשריות לרחיצת ידיים, הנחיות שהופיעו בסרטון שהראה בדיוק איך, ללא לחץ זמן, ללא חולים וללא סיכון, יש ליטול ידיים.
האם משרד הבריאות, זה השולח את בקריו, מתייחס בכלל לעובדות הללו? מה שבטוח, התזמורת ממשיכה לנגן.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
