חדשות

האם פרוצ'סקה מת?

01.05.2011, 14:21

שינוי התנהגות בריאות הינה אתגר לכל מטפל. קל וחומר הכוונה וטיפול בגמילה מעישון.

ההתמכרות לעישון מורכבת מהתמכרות גופנית לניקוטין והתמכרות נפשית להרגלי העישון השונים. ההכוונה ההתנהגותית המושכלת היא אבן יסוד בהצלחת הגמילה מעישון ומהווה את התשתית המרכזית לגמילה מעישון לטווח ארוך בשילוב של טיפול תרופתי מתאים. הבסיס לשינוי התנהגותי זה מבוסס על מספר מודלים תאורטים שבבסיסם טמונה ההתערבות המוצלחת בגמילה מעישון.

תאוריית השינוי בשלבים של פרוצ'סקה וישומה בגמילה מעישון פורסמה לראשונה בתחילת שנות ה 80 (1). חשיבותה בכך שהיא טבעה למעשה את התובנה הראשונה המשמעותית בנושא של שינוי התנהגותי בכלל ובגמילה מעישון בפרט כשתארה את השינוי ההתנהגותי כתהליך ולא כמאורע חד פעמי. ההבנה שמדובר בתהליך מתמשך דו סיטרי ומעגלי הביאה בסופו של דבר לפיתוח ההתויות הטיפוליות המקובלות כיום ומבוססות עפ"י שלבי המוכנות הגמילה מעישון (2-3).

Champix
Pfizer
RX
Partially covered by the Health basket
Champix

Health basket inclusion: Champix will be given to the treatment of smoking cessation parallel to supportive means. TABS: 55 x 0.5 mg, 56 x 1 mg; starter pack: 11 x 0.5 mg + 14, 28 x 1 mg. Days 1 – 3: 0.5 mg ×1/d. Days 4– 7: 0.5 mg ×2/d. Day 8 – end of tmt.: 1 mg ×2/d. Pts. should be treated with Varenicline for 12 wks. For pts. who have successf. stopped smok. at the end of 12 wks., an addit. course of 12 wks. tmt. with Varenicline is recomm. to further incr. the likelihood of long-term abstinence. Pts. with ren. impair. No dosage adjust. is necessary for pts. with mild- moder. renal impair. For pts. with sev. renal impair. (estimated CrCl <30 mL/min), the recomm. start. dose of Varenicline is 0.5 mg ×1/d. The dose may then be titrated as needed to a max. dose of 0.5 mg×2/d. For  pts. with end-stage renal dis. underg. hemodialysis, a max. dose of 0.5 mg mg×/d may be admin. if toler. Aid to smoking cessat. for adults over 18 yrs. C/I: Not to pts. under 18 yrs., hypersens.

לאחרונה החלו להתפרסם מאמרים ספקניים לגבי מידת ההצלחה ביישום התאוריה לחלק המעשי שלה (4,5). במחקר שהעריך ישום ועמדות בקרב רופאים ראשוניים בבריטניה בהתערבות בגמילה מעישון עפ"י 5A ו 5R (המבוססות על התאוריה של שינוי בשלבים), נראה היה כי לעיתים קרובות הנחיות אילו אינן מתאימות או מספקות הן מבחינת הרופא והן מבחינת המטופל (6).

בהערכה שנעשתה לאחרונה בקרב ניסיונות גמילה של מעשנים בבריטניה נראה היה שכ 50% מנסיונות הפסקה נעשו באופן לא צפוי ע"י טריגר חיצוני ללא הכנה מוקדמת. בניתוח תוצאות אילו הוצע מודל נוסף לתאור תהליך גמילה עישון. תאוריה זו מתארת מצב של מתח מוטיבציונלי מתמשך אצל המעשן. מתח זה של טיעונים ותחושות של בעד ונגד גמילה מעישון קיים באופן ממושך ועלול להיות מוטה באופן פתאומי ובלתי צפוי לכיוון גמילה מעישון כתגובה לטריגרים שונים (7). נראה, כי הגמילה יכולה להעשות תהליך מדורג ואולי דדקטי יותר עפ"י המתואר בשינוי בשלבים עפ"י המודל של פרוצ'סקה או באופן מידי ולא מתוכנן על ידי טריגר פתאומי עפ"י המודל של "מתח מוטבציונלי" שתואר ע"י רוברט ווסט וככל הנראה בשילוב של שניהם.

בנוסף, פורסמה לאחרונה סקירה סיסטמית שמטרתה היתה להעריך את מידת את יעילות הישום של התאוריה בשלבים בהתוויות טיפוליות הקיימות. סקירה זו העלתה כי למרות הפופולריות של ההתויות הטיפוליות הקיימות (5A ו5R) קיים מעט מידע EBM לגבי יעילות ההתערבות המוצעת בגמילה מעישון המתבססת על תאוריית השינוי בשלבים (8).

אחד הקשיים ביישום אפקטיבי עפ"י ה 5A וה5R הוא שהטיפול המוצע להתערבות מבוסס על פתרון בעיות בשיטה התנהגותית. פעמים רבות בשלבים שבו המעשן אינו מעוניין להפסיק לעשן הוא עלול לא להתאים ואפילו לגרום לתגובה פרדוקסלית הפוכה בו המעשן מוצא טיעונים "הגיונים" המחזקים את הדיסוסננס הקוגנטיבי בו הוא נמצא והוא עלול להתחזק בדעתו להמשיך לעשן. תגובה זו של מטופל מוכרת כ- The Approach Avoidance Conflict Theory. עפ"י מודל התנהגותי זה ככל שהמטרה מתקרבת והופכת מוחשית למטופל (במיקרה שלנו גמילה מעישון) כך המחיר והקושי שבהשגתה הופכים גם הם מוחשיים יותר והמטרה הופכת מאיימת יותר. מאידך ככל שהמטרה מתרחקת מהמטופל והיא פחות מוחשית (כלומר אין תחושה של כאן ועכשיו צריכים להפסיק לעשן) כך יתרונותיה ברורים יותר והיא הופכת ליותר נחשקת.

מטפל שמשוחח עם מטופל אמביוולנטי כלפי הגמילה מעישון עלול למצוא את עצמו מרצה ומכוון בהתלהבות לקראת שינוי ומצביע באופן ברור ולעיתים חד גוני על יתרונות הגמילה מעישון והחשיבות להגמל בשלב הכי מוקדם האפשרי. בבחירה בגישה זו עלול המטופל להעלות התנגדויות ולמצוא לעצמו תשובות מדוע לא להפסיק לעשן בשלב זה (גם אם יחשוף אותם בשיחה וגם אם לא). מאידך גישה טיפולית שהיא מכוונת סביב הנרטיב של המטופל לא סביב הטיפול כלומר השגת התוצאה באופן ברור ומידי יכולה למעשה לעזור לגרום לשינוי המיוחל.

בשנים האחרונות פורסמו גישות אחרות לשינוי התנהגותי בכלל וגמילה מעישון בפרט. בין השאר פותח ונבדק הראיון המוטבציונלי כהתערבות לגמילה מעישון (9-10).

למעשה ראיון מוטבציונלי הוא ראיון טיפולי המתבסס על סיפור המטופל ולא מטרת הטיפול וזאת על מנת בסופו של תהליך להגיע למטרה משותפת. אין בכוונתו לפתור דילמה או לתת בהכרח תשובות לשאלות אלא להעניק אווירת שיחה שמקבלת את הדילמה והתחושות המנוגדות לגבי הגמילה מעישון ומעבדת אותן. אווירה וגישה זו עוזרת למטופל להרגיש פחות מבולבל לגבי תחושות מנוגדות , להתמודד טוב יותר עם חששותיו ולהתקדם לקראת שינוי.

חשוב להדגיש שהמודל הטיפולי המוצע Motivational Interviewing מתבסס על תאוריית השלבים של פרוצ'סקה בהבנה ששינוי התנהגותי הינו תהליך ודרושה הערכה לגבי מוכנתו של המעשן לגמילה מעישון. הערכה של מוכנות לעישון הינה הערכה חשובה אך לא מספקת. חשוב להעריך בנוסף את המוטבציה המלווה את התהליך. המוטיבציה אף היא מורכבת ואינה חד גונית. קל וחומר שהיא אינה נמדדת בתשובה של כן ולא, אלא מורכבת מרצף משתנה שניתן להעריך אותו לדוגמא בשאלה של הערכה 1-10. בנוסף, מוטבציה יכולה להיות גבוהה יחסית לשינוי והפסקת עישון אך נמוכה לקבלת טיפול ותמיכה וכאמור אנו יודעים שקבלת טיפול ותמיכה מעלים את הסיכוי לגמילה לטווח ארוך. במיקרה כזה מיקוד השיחה להערכת המוטבציה תערך סביב ההבנה להענות טיפולית ולא בהכרח למוכנות לשינוי.

הערכה נוספת חשובה היא מידת האמון ביכולת העצמית שהמעשן מייחס עצמו. מעשן יכול לרצות להפסיק לעשן ולהיות מוכן לעשות זאת בשבוע הבא , אך הוא אינו מאמין שהוא יכול כי הוא ניסה שלוש פעמים ונכשל. הערכה של ביטחון ביכולת העצמי (Self Efficacy) היא נדבך נוסף בהערכה הראשונית.

טרם ההחלטה על האסטרטגיה הטיפולית

בשנים האחרונות פורסמו בספרות מס' מחקרים שבחנו את יישום הראיון המוטבציונלי הלכה למעשה בחיי יום יום של הרפואה בקהילה ובמסגרת אישפוזית. כמו כן היישום שלה נחקר בקרב רופאי משפחה, רופאי ילדים, גניקולוגים ואחיות. אמנם כצפוי גם גישה זו אינה מושלמת ולעיתים האפקטיביות ביישום שלה לוקה בחסר, אך נראה שיש שביעות רצון והצלחה יפה בשימוש בהתערבות זו בגמילה מעישון בפרט ושינוי התנהגותי בכלל (11-14).

לסיכום: נראה כמובן שלמרות הכותרת מעוררת המחשבה , כך לפחות אני מקווה , תאוריית השינוי בשלבים של פרוצ'סקה עדיין רלוונטית. אם זאת נראה שישנם חילוקי דעות לגבי מידת ההצלחה בישום שלה בההתערבות בגמילה מעישון כפי שבאה לידי ביטוי בחלק מההתויות הטיפוליות הקיימות. נראה שהערכה למוכנות לשינוי היא שלב חשוב והכרחי בגישה לטיפול במעשן , אך הערכה זו אינה מספקת ויש לשלב איתה הערכות וגישות נוספות כפי שמוצא לדוגמא ב Motivational Interviewing.

מקורות:

1. Prochaska J, Diclamente C. Stages and process of self change of smoking: towards an integrated model of change. J Consult Clin Psycol 1983; 1390-1395.

2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. Treating tobacco Use and Dependence.Clinical Practice Guideline.Rockville, Md: US Dept Health Human Services.Public Health Services;June 2000.

3. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal Guidance No 39. Guidance on use of Nicotine replacement therapy (NRT) and Bupropion for smoking Cessation.London,England:NICE;2002.

4. Aveyard Paul, West R: Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41.

5. Young JM, Ward JE : Implementing guidelines for smoking cessation advise in Australian general practice: opinions , current practices, readiness to change perceived barriers. Family Practice 2001;18 (1):14-20.

6. McWwen A, Aktoia N, West R : General practitioners' view on the English national smoking cessation guidelines. Adiction 2001;96:997-1000..

7. West R, Sohal T: "Catastrophic" pathways to smoking cessation: finding from national survey. BMJ 2006;332:458-460.

8. Riesman RP, Pattenden J, Bridle C ea al: systematic review of the effectiveness of stage based intervention to promote smoking cessation. BMJ 2003;326:1175-1177.

9. Rollnik S, Mason P, Butler C. Health Behavior C: A Guidwe to The practitioner. NY Churchil Livingstone 1999.

10. Miler WR, Rollnik. Motivational Interviewing: Preparing People to Change, 2nd edition. NY, The Guilford press 2002.

11. Borrelli B, McQuiad El , Becker B et al. Motivating parents of kids with asthma to quit smoking: the PAQS Project. Health Educ Res 2002;17:659-669.

12. Borrelli B, Novk S , Hecht J et al. Home health care nurses as a new channel for smoking cessation treatment: outcome from the project CARES (Community-nurse Assisted Research and Education on smoking). Prev Me.

13. Scotts AL, Diclamente CC, Dolan-Mullen P. One to one – a motivational intervention for resistant pregnant smokers. Addict Behav.2002;27:275-292

14. Dolan-Mullen P, Diclamente CC, Velasquez MM. Enhanced prenatal case management for low income smokers. Tobacco Control.2000;9(suupl3):iii75-iii77.

נושאים קשורים:  חדשות,  גמילה,  עישון,  גמילה מעישון
תגובות